Assurance pour incapacité de travail

assurance incapacité travail

Le Gérant d’une société a conclu le 5 novembre 2002 un contrat d’assurance prévoyance santé garantissant, notamment, le versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale de travail.  Trois ans après, le Gérant a effectué une déclaration de sinistre à l’assureur suite à son arrêt de travail. L’assureur a accepté de lui verser des indemnités jusqu’au 1er décembre 2005, mais a refusé une prise en charge ultérieure, faisant valoir que l’assuré ne se trouvait pas dans l’impossibilité totale d’exercer une activité professionnelle quelconque. Le Gérant a assigné son assureur en paiement d’indemnités journalières.

La Cour d’Appel de Paris, par arrêt en date du 20 septembre 2011, a accueillie la demande du Gérant pour la période du 25 octobre au 10 novembre 2006, mais a rejeté sa demande pour le surplus en raison de l’absence d’inaptitude absolue au travail, le contrat ne limitant pas cette inaptitude à la profession exercée. Le Gérant a formé un pouvoir en cassation pour obtenir la condamnation de son assureur au paiement des indemnités journalières et réparation de son préjudice.

La Cour de Cassation (Chambre Civile, 13 décembre 2012, pourvoi n°11-27631) a fait partiellement droit aux demandes du Gérant. Tout d’abord, au visa de l’article L. 133-2 du code de la consommation, la Cour de Cassation rappelle que « les clauses des contrats proposés par les professionnels aux consommateurs ou aux non-professionnels doivent être présentées et rédigées de façon claire et compréhensible« . En cas de doute, elles doivent s’interpréter dans le sens le plus favorable au consommateur ou au non-professionnel. Ainsi, la clause qui stipule que « les indemnités journalières sont versées au cours de la période pendant laquelle l’état de santé de l’assuré ne lui permet, temporairement, d’effectuer aucune activité professionnelle et que ces indemnités lui sont versées jusqu’à la date à laquelle il peut reprendre une activité professionnelle, quelle qu’elle soit, étant rédigée de façon claire et compréhensible, sans laisser place au doute, elle ne peut être interprétée ».

Par contre, au visa de l’article 1147 du code civil, la Cour de Cassation rappelle que « l’assureur est tenu d’éclairer l’assuré sur l’adéquation des risques couverts par les stipulations du contrat d’assurance, fussent-elles claires et précises, à sa situation personnelle« .  Elle sanctionne la Cour d’Appel de Paris d’avoir rejeté la demande du Gérant tendant à la condamnation de son assureur pour manquement à son devoir d’information alors qu’il incombait à l’assureur de l’éclairer sur l’adéquation des risques couverts à sa situation personnelle.

[Illustration: photos libres]

Design Downloaded from free wordpress themes | free website templates | Free Textures